医疗事故赔偿协议书

甲方：_______________（医疗机构）
　　乙方：________________（患方）
　　甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 
　　一、患者基本情况： 
　　姓名：________   年龄：______  性别：______  籍贯：_______________________  

住 址：_______________
　　身份证号：______________________  住院号：_____________________

疾病诊断：________________________________________________________

治疗结果：________________________________________________________

　　二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________
　　三、医疗事故原因：____________________________________________
　　四、赔偿数额 
　　1、医疗费：__________元；
　　2、误工费：__________元；
　　3、住院伙食补助费：__________元；
　　4、陪护费：__________元；
　　5、残疾生活补助费：__________元；
　　6、残疾用具费：__________元；
　　7、丧葬费：__________元；
　　8、被抚养人生活费：__________元；
　　9、交通费：__________元；
　　10、住宿费：__________元；
　　11、精神损害抚慰金：__________元；
　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）
　　合计：__________元 
　　五、赔偿款给付时间：____________________
　　六、违约责任
　　七、其他 
　　1、出院处理：____________________
　　2、如为死亡患者，尸体处理：______
　　3、其他：________________________

　　八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

甲方：_____________            乙方：____________
代理人：___________            代理人：__________
日期：_____________            日期：____________
见证人：___________   

日期：____________