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医疗事故赔偿协议书

医疗事故赔偿协议书

甲方:_______________(医疗机构)
  乙方:________________(患方)
  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 
  一、患者基本情况: 
  姓名:________   年龄:______  性别:______  籍贯:_______________________  

住 址:_______________
  身份证号:______________________  住院号:_____________________

疾病诊断:________________________________________________________

治疗结果:________________________________________________________

  二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级:__________________________
  三、医疗事故原因:____________________________________________
  四、赔偿数额 
  1、医疗费:__________元;
  2、误工费:__________元;
  3、住院伙食补助费:__________元;
  4、陪护费:__________元;
  5、残疾生活补助费:__________元;
  6、残疾用具费:__________元;
  7、丧葬费:__________元;
  8、被抚养人生活费:__________元;
  9、交通费:__________元;
  10、住宿费:__________元;
  11、精神损害抚慰金:__________元;
  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费:__________元(不超过2人)
  合计:__________元 
  五、赔偿款给付时间:____________________
  六、违约责任
  七、其他 
  1、出院处理:____________________
  2、如为死亡患者,尸体处理:______
  3、其他:________________________

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

 

甲方:_____________            乙方:____________
代理人:___________            代理人:__________
日期:_____________            日期:____________
见证人:___________   

日期:____________



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